三门峡市人民政府关于印发三门峡市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知

作者:法律资料网 时间:2024-07-16 01:33:58   浏览:8528   来源:法律资料网
下载地址: 点击此处下载

三门峡市人民政府关于印发三门峡市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知

河南省三门峡市人民政府


三门峡市人民政府关于印发三门峡市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知



各县(市、区)人民政府,开发区、产业集聚区管理委员会,市人民政府各部门:
  现将《三门峡市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。



  二○一一年十二月八日


三门峡市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法

第一章 总 则

  第一条 为进一步完善城镇基本医疗保险和生育保险制度,根据《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》(豫政〔2011〕50号)精神,结合实际,制定本办法。
  第二条 市级统筹项目为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇职工生育保险。
  第三条 建立城镇基本医疗保险和职工生育保险市级统筹的基本原则是:
  (一)统一医疗保险和生育保险政策、标准,保障待遇水平与全市经济发展水平相适应;
  (二)建立风险调剂金制度,增强医疗保险和生育保险基金互助共济能力;
  (三)实行分级管理,强化市、县两级责任,建立和完善风险共担机制;
  (四)统一管理制度和信息系统,提升经办服务能力,方便参保人员就医。

第二章 统一医疗保险和生育保险政策

  第四条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费率为本单位职工上年度工资总额的6.5%,职工缴费率为本人上年度工资收入的2%。
  参保职工工资收入低于全市上年度在职职工平均工资60%的,按照60%为基数缴纳,高于300%的,按照300%为基数缴纳。
  第五条 灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险缴费基数按上年度全市在职职工平均工资的60%-100%确定,可选择8.5%或4.6%缴费率缴费;按8.5%缴纳的建立个人账户,按4.6%缴纳的不建立个人账户,享受统筹基金应付待遇。已按4.6%缴费率参保缴费,自愿选择8.5%缴费率缴费的,以现行全市在职职工平均工资为缴费基数一次性补足实际差额后,享受职工基本医疗保险统筹基金和个人账户的相关待遇。
  第六条 领取失业保险金期间的失业人员,参加城镇职工基本医疗保险应缴纳的医疗保险费,由当地失业保险经办机构按月从失业保险基金中统一支付(含个人应缴纳部分),失业人员个人不缴费,失业保险经办机构为其缴纳城镇职工基本医疗保险费的期限与其领取失业保险金的期限相一致。缴费标准按照当地城镇职工基本医疗保险的缴费率和上年在职职工平均工资的60%为缴费基数确定。
  第七条 城镇居民基本医疗保险个人缴费标准:18周岁以上每人每年50元,18周岁以下及在校学生、新生儿童每人每年10元。
  低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人个人不缴费。市、县两级财政补助标准按当年补助标准执行。
  第八条 城镇职工基本医疗保险实行累计缴费年限制度。城镇职工及灵活就业参保人员达到法定退休年龄,办理退休手续时,参加职工基本医疗保险累计缴费男职工满25年、女职工满20年且实际缴费年限不低于10年,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
  累计缴费年限为视同缴费年限与实际缴费年限之和。视同缴费年限是指2000年9月30日前职工符合国家规定的连续工龄或工作年限。
  职工退休(退职)时未达到累计缴费年限或参保期间中断的,应以退休(退职)前本人月工资为缴费基数,往后一次性补足累计缴费年限的基本医疗保险费后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。参保职工达到累计缴费年限,但达不到法定退休年龄的,应继续参保缴费至办理退休手续。
  本办法实施前已办理退休(退职)手续,没有参加城镇职工基本医疗保险的,以参保缴费上年度在职职工月平均工资为缴费基数,一次性缴纳10年医疗保险费,从参保缴费的次月起按照规定享受退休(退职)人员基本医疗保险待遇。
  第九条 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,用人单位缴纳的医疗保险费按下列比例划入个人账户:45周岁以下职工,按其缴费工资的1.0%划入;45周岁以上职工,按其缴费工资的1.5%划入;退休(退职)人员按本单位职工平均缴费工资的3.8%划入。
  第十条 城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为7万元,居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为5万元。
  第十一条 城镇职工住院医疗费用起付标准为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)400元,二级医疗机构600元,三级医疗机构800元,起付标准以下的由个人账户支付或个人自付。在一个医疗结算年度内两次以上住院的,第二次及以后的起付标准按以上标准的50%执行。
  城镇职工在定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用,起付标准以上最高支付限额以下的部分,医疗保险统筹基金支付比例为:二级及以下医疗机构90%(退休人员92%),三级医疗机构85%(退休人员87%),转往本统筹地区以外住院治疗的,医疗保险统筹基金支付比例降低5%。
  第十二条 城镇居民住院医疗费用起付标准为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)200元,二级医疗机构400元,三级医疗机构600元,起付标准以下的由个人自付。在一个医疗结算年度内两次以上住院的,第二次及以后的起付标准按以上标准的50%执行。
  城镇居民在定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用,起付标准以上最高支付限额以下的部分,医疗保险统筹基金支付比例为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)75%,二级医疗机构60%,三级医疗机构55%,转往本统筹地区以外住院治疗的,医疗保险统筹基金支付比例降低5%。
  第十三条 全市城镇基本医疗保险结算年度统一为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
  第十四条 城镇职工基本医疗保险个人账户资金使用范围适度扩大,具体范围由市人力资源社会保障部门另行规定。
  第十五条 各县(市、区)城镇职工生育保险的缴费基数、缴费率、待遇标准等统一执行市本级之规定。

第三章 医疗服务管理

  第十六条 参保人员可在全市范围内自主选择定点医疗机构住院治疗,不增加个人负担比例。
  第十七条 建立市级医疗和生育费用结算周转金制度。市级医疗和生育费用结算周转金按县(市、区)城镇基本医疗保险和生育保险上年统筹基金征收总额的5%提取,由各县(市、区)经办机构每年一次性分别上解至市级城镇基本医疗保险和生育保险财政专户,实行“总额规模控制、分户建账、分别结算”,用于支付转往市区定点医疗机构住院医疗费用的即时结算。
  各县(市、区)参保人员转市区定点医疗机构住院发生的应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用,超出各自上解周转金数额的,由各县(市、区)医疗保险统筹基金予以弥补;结余部分并入下一年度该县(市、区)上解周转金继续使用。
  参保人员转本统筹地区以外住院治疗和异地安置就医所发生的符合政策规定的医疗费用,暂由参保地医疗保险经办机构按规定审核结算。

第四章 信息管理

  第十八条 按照“金保工程”规划,整合现有的医疗保险和生育保险信息资源,规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容,逐步建立全市统一的医疗保险和生育保险管理系统。
  第十九条 加快推进全国统一标准的社会保障卡的发放使用,逐步实现全市范围内定点医疗机构、定点零售药店与社会保险经办机构的联网结算和就诊购药“一卡通”。

第五章 基金管理

  第二十条 严格基金收支管理。各县(市、区)城镇基本医疗保险、职工生育保险历年结余基金经审计后,暂存各县(市、区)财政专户,用于弥补基金支出缺口。使用累计结余基金时,须由当地人力资源社会保障部门提出申请,经市人力资源社会保障部门同意。
  第二十一条 建立城镇基本医疗保险和生育保险市级风险调剂金制度。调剂金按市本级及县(市、区)城镇基本医疗保险和生育保险上年统筹基金征收总额的10%提取,由各级经办机构按年度上解至市调剂金专户管理,用于调剂弥补市本级及县(市、区)基金支出缺口。市级风险调剂金的总规模原则上达到全市上年度医疗保险待遇或生育保险待遇3个月平均支付额时,暂停提取。
  第二十二条 各县(市、区)及市本级城镇基本医疗保险和生育保险基金当期出现收不抵支时,可申请调剂。
  完成城镇基本医疗保险和生育保险当年征缴目标任务的,由市级风险调剂金与当地城镇医疗保险和生育保险累计结余基金按2∶8的比例承担,累计结余基金不足的,不足部分由市级风险调剂金与当地财政按8∶2的比例承担。
  未完成当年征缴目标任务的,首先由当地累计结余基金承担,累计结余基金不足的,不足部分由市级风险调剂金与当地财政按5∶5的比例承担。
  市级风险调剂金最高调剂额度不超过上解调剂金数额的3倍。

第六章 附 则

  第二十三条 全市统一的城镇基本医疗保险和生育保险经办业务流程及就医管理、异地转诊及费用结算、门诊重症慢性病病种管理、定点医疗机构和定点零售药店管理等具体办法由市人力资源社会保障部门会同相关部门另行制定。
  第二十四条 本办法自2012年1月1日起施行,市政府之前发布的有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。



下载地址: 点击此处下载
违反国家强制性法律规定的行为为无效民事行为

案情:
原告娄某;被告赵场村委会;第三人张某。
1997年,赵场村委会自筹资金建造赵场村造纸厂,性质为集体所有。在造纸厂经营期间因经营不善、资金短缺而停产。2000年,镇政府下派工作组对该厂进行审计、查账,为减轻还款压力,经村委会委员集体研究决定,将该厂转为娄某的个人独资企业,同年8月,娄某办理了工商营业执照。但原告接手后外出打工,将纸厂闲置,造成部分财产被盗。赵场村委会发现后,考虑到该厂尚欠20多万元未偿还,遂决定以村委会名义向外发包,待原告回来后再交换原告。2002年5月,发包给韩某、林某,同年10月经林某又转让给第三人张某。张某经营后,不但盈利,而且替村委会偿还了部分欠款。原告娄某见纸厂盈利,遂要求被告及第三人返还纸厂,因被拒绝,起诉到法院,请求被告及第三人返还纸厂,并赔偿经济损失。
审判:
法院经审理认为,赵场村造纸厂为村办企业,镇政府于2000年下派工作组对该厂进行“清理”,后又将该厂转为原告个人所有,但在改制过程中,被告没有对该厂的转让和出售进行公示竞标,也没有将该厂的改制问题提请全体村民会议讨论决定,同时,也未通知该厂的债权人并取得债权人的同意。虽然原告以自己的名义办理了工商营业执照,但由于该厂的改制程序不符合法律规定,因此该改制行为应认定为无效,原告娄某尚未取得该厂的所有权,其作为原告主体是不适格的。故依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条的规定,裁定驳回原告娄某的诉讼请求。
评析:
本案在农村的村办企业改制过程中具有典型代表性,村办企业改制过程中,双方当事人认为转让合同是依法签订的,是双方的真实意思表示,而且有的还办理了公证,但如果不遵守法律的强制性规定,往往该转让合同都是无效的。
《中华人民共和国村民组织法》第十九条第一款第(五)项、第(八)项规定了村集体经济项目的承包方案及涉及村民利益的事项,村民委员会必须提交村民会议讨论决定,方可办理。这里规定的是必须经村民会议讨论决定,否则,视为无效。村办企业属于村集体经济项目,在改制过程中涉及到全体村民的利益,村民委员会无权就村办企业的转让、承包等改制方案单独作出处理决定。村民委员会必须将村办企业的转让、承包等改制方案提交村民会议讨论决定,村民委员会只能执行村民会议讨论后作出的决定。本案中,赵场村民委员会就没有将造纸厂的转让方案提交村民会议讨论,因此,赵场村委会擅自转让该纸厂的行为,应为无效。
在村办企业改制过程中,村委会常常在合同中约定将村办企业转让给第三人,由第三人承担所有债务。其实,这一约定已经违反了合同法的规定。《中华人民共和国合同法》第八十四条规定债务人将合同的义务全部或者部分转移给第三人的,应当经债权人同意。如果债务人转让债务没有事先取得债权人同意,该转让行为无效。本案中,赵场村委会在转让造纸厂时,没有通知该厂的债权人,更没有取得债权人的同意,就与娄某签订了转让协议,该转让协议违反了合同法的强制性规定,当属无效。
从以上两点分析,虽然娄某办理了工商登记并领取了个人独资企业的营业执照,但赵场村委会的转让行为未经村民会议民主议定程序讨论,又没有经该厂的债权人同意,已经违反我国法律的强制性规定,属于无效的民事行为。所以,娄某没有取得该厂的所有权,故其诉讼请求不能得到支持。
(管先培 魏志名 睢宁县人民法院)

新乡市人民政府办公室关于印发《新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》的通知

河南省新乡市人民政府办公室


新乡市人民政府办公室关于印发《新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》的通知

新政办(2010)212号


各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
  《新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

                                 二○一○年十二月三十一日

新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法

  第一章总则
  第一条为规范城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理,提高基金使用效率,根据《加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发〔1999〕23号)和《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(新政〔1999〕14号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。
  第二条本办法所称医疗费用结算是指市社会医疗保险经办机构(以下简称医疗保险经办机构)与定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定单位”)之间的医疗费用结算(含零星报销的医疗费用,下同)。
  第三条城镇职工基本医疗保险基金总规模应当坚持“以收定支、收支平衡、超支不补,略有结余”的原则。
  第四条城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法以引导“两定单位”建立自我管理、自我约束的良性机制为原则,合理、有效地利用医疗卫生资源。
  第二章结算方式、标准
  第五条门诊医疗费用结算。(一)参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的属于基本医疗保险报销范围的医疗费用,由参保人员使用个人帐户与定点医疗机构和定点零售药店刷卡记帐结算。
  (二)异地安置的退休人员和长期在外的参保人员,其门诊医疗费用需个人帐户支付的部分,先由个人现金垫付,参保单位汇总有关单据后送医疗保险经办机构审核报销。
  第六条住院医疗费用结算。
  (一)定点医疗机构住院医疗费用结算。
  1.参保人员在定点医疗机构住院所发生的医疗费用,需个人负担的部分由参保人员在出院时与定点医疗机构结清。应统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构按照“总量控制,诚信管理,年初预分,份额预付,年终结算,超支核审、酌情补助”的原则与定点医疗机构结算。
  2.结算方式。医疗保险经办机构每年年初应以上年度统筹基金实际征收数减去风险预留金、外地转诊费用、异地安置费用、门诊重症慢性病费用、门诊放化疗透析费用和欠费单位报销等费用后,做为预分总额。
  各定点医疗机构按照前两年合理统筹费用发生数(参考人均费用,床日费用等指标)占全市定点医疗机构合理统筹费用发生数总额的比例为系数,乘以全市预分总额,即为各定点医疗机构年度预分份额。
  各定点医疗机构月份额为该定点医疗机构上年度各月统筹发生数占全年统筹发生数的比例,乘以该定点医疗机构年度预分份额。
  若定点医疗机构均次费用、床日费用等重要考核指标高于同级别同类别定点医疗机构平均指标5%时,该定点医疗机构年度份额分配将按照同级别同类别定点医疗机构平均指标乘以该定点医疗机构相应年度实际住院结算人次确定。
  (二)外地及欠费单位住院医疗费用结算。
  1.参保人员经批准的外地就医或异地安置所发生的医疗费用,先由个人现金垫付,出院后将相关报销资料送医疗保险经办机构审核,属于基本医疗保险报销范围的医疗费用,由医疗保险经办机构与患者直接结算。
  2.欠费单位参保人员所发生的住院费用,先由个人现金垫付,待所在参保单位补清欠费后由经办机构审核确认后予以报销。
  第三章结算程序
  第七条参保人员使用个人账户刷卡产生的医疗费用,经医疗保险经办机构审核扣除不合理费用及8%质量保证金后,于次月按时足额拨付给定点医疗机构及定点零售药店。
  第八条医疗保险经办机构每月初应根据各定点医疗机构月份额、信用等级及日常管理情况进行份额预付。预付标准最高为该定点医疗机构月份额的80%。对信用等级考核较差的定点医疗机构不予预付,有重大违规行为且性质严重的,暂缓当月拨付。
  第九条医疗保险经办机构每月将各定点医疗机构上月实际发生的合理统筹费用,根据各定点医疗机构月份额及预付金额核算应拨付费用。当合理统筹费用低于核定月份额,按实际发生合理统筹费用核算并扣除10%质量保证金后于次月拨付;当合理统筹费用高于核定月份额,按核定月份额核算并扣除10%质量保证金后于次月拨付。定点医疗机构月度份额有结余的可留作该定点医疗机构年度内调剂使用。年度预分份额有结余的,次年仍按上年度预分份额参与份额分配。
  对于发生政策性调整及不可抗力因素导致的医疗费超支,医疗保险经办机构可根据基金收支情况给于合理补偿。
  第十条结算年度期满的次月,医疗保险经办机构根据全年统筹基金实际收支及历年结余情况,与各定点医疗机构进行年终结算。全年预分份额超支的,由医疗保险经办机构根据年终考核结果确定合理酌补比例。
  第四章监督、考核
  第十一条医疗保险经办机构应当按照国家政策与“两定单位”签订医疗服务协议,明确服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用支付标准、医疗费用审核与控制指标、质量管理指标、违约责任和双方的其他权利义务等。
  第十二条各定点医疗机构应因病施治,合理检查,合理用药,不得以考核指标为由降低医疗服务水平,推诿拒收医保患者,有举报投诉的,一经查实,将在质量保证金中扣除相应的费用。
  第十三条医疗保险经办机构应建立完善“两定单位”诚信分级管理制度,“两定单位”的信用等级与预付比例、年终结算及日常管理措施等相挂钩。
  第十四条医疗保险经办机构应当建立稽核、审核、年终考核及举报奖励制度,定期或不定期对“两定单位”进行监督检查,及时通报监督检查情况。对有重大违规的两定单位,医疗保险经办机构除追回基金损失外,按照协议约定,视情节严重程度给予相应倍数的质量保证金扣除,或暂停医疗服务协议。情节特别严重的,报劳动保障行政部门,建议取消其定点资格。构成犯罪的,应交由司法部门处理。
  第十五条医疗保险经办机构应将扣除的质量保证金单独建账管理,用于日常举报奖励或年底表彰成绩突出的两定单位及先进医务工作者。
  第五章附则
  第十六条本结算办法随着我市社会经济发展水平和医疗费用变动情况适时调整。
  第十七条本办法自2011年1月1日起实施。原《新乡市人民政府办公室关于印发〈新乡市市本级社会医疗保险医疗费用结算试行办法〉的通知》(新政办〔2007〕244号)同时废止。