人力资源和社会保障部


关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

人社部发〔2011〕63号


各省、自治区、直辖市、人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：

　　基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索有效的医疗保险付费方式，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，为进一步推进医疗保险付费方式改革，现提出如下意见：

　　一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则

　　当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。

　　推进付费方式改革必须把握以下基本原则：一是保障基本。要根据医疗保险基金规模，以收定支，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发，积极探索，勇于创新，不断总结经验，完善医疗保险基金支付办法。

　　二、结合基金预算管理加强付费总额控制

　　付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合，进行支出预算分解。

　　要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定，按时足额向定点医疗机构支付费用。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。

　　要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据。

　　三、结合医保制度改革探索相应的付费办法

　　门诊医疗费用的支付，要结合居民医保门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式。实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。

　　住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时，兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可逐步探索按病种分组（DRGs）付费的办法。生育保险住院分娩（包括顺产、器械产、剖宫产）医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方，作为过渡方式，可以结合基金预算管理，将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。

　　各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则，根据不同的医疗保险付费方式，适当调整政策，合理确定个人费用分担比例。

　　四、结合谈判机制科学合理确定付费标准

　　付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上，根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策，确定医保基础付费标准。要以基础付费标准为参照，通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体的付费标准。同时，综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素，建立付费标准动态调整机制。

　　统筹地区要遵循公开透明的原则，制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法，在实践中对谈判的组织、管理、方式、纠纷处理办法等方面进行积极探索。

　　五、建立完善医疗保险费用质量监控标准体系

　　要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。

　　要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

　　要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置阈值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并总结风险规律，建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

　　六、统筹规划，精心组织，以点带面推动实施

　　推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程，各地要统一思想，提高认识，加强领导，落实责任，抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率，有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性，有利于提高医保管理服务水平，有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想，主动改革，敢于创新，针对改革中遇到的新情况、新问题，不断调整完善付费政策和办法。

　　各省级人力资源社会保障部门要按照本意见要求，在认真调研的基础上制定本省（区、市）推进付费方式改革总体规划。要通过建立重点联系城市制度，发现、培育、树立典型，通过搭建交流工作平台，充分发挥典型城市的示范带头作用，以点带面加强对所辖统筹地区的指导。

　　各统筹地区人力资源社会保障部门要按照省（区、市）的统一部署，制定本地区推动付费方式改革的工作方案，明确改革目标、改革思路以及推进步骤。统筹地区工作方案应报送省级人力资源社会保障部门备案。

付费方式改革涉及各方利益的调整，在改革中要注意维护政策的连续性和稳定性，妥善处理改革与稳定的关系。要加强与其他部门的沟通协调，充分听取社会各方意见建议，形成改革的合力。遇有重大事项要及时报告。

二○一一年五月三十一日



江苏省徐州市人民政府


徐州市人民政府令
　
第７０号



　　《徐州市社区服务业管理办法》已经二０００年一月二十三日市人民政府第四十六次常务会议讨论通过，现予发布，自公布之日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
市长：于广洲
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
二０００年元月二十四日


　　　　　　　　　　　　徐州市社区服务业管理办法



　　第一条　为促进社区服务业发展，根据国家和省有关规定及本市实际，制定本办法。


　　第二条　本办法所称社区服务业，是指以区、街道办事处、镇所辖区域的社区组织为依托，为满足社区成员多种需求，建立起来的具有社会福利性质的便民服务业。


　　第三条　凡在本市行政区域内兴办的社区服务业均适用本办法。


　　第四条　各级人民政府民政部门是本辖区社区服务工作主管部门，负责组织、协调、指导和管理社区服务工作。


　　第五条　街道办事处和镇应当设立社区服务中心，鼓励社会团体、企事业单位、居民委员会和个人兴办社区服务项目。
　　与社区服务业有关的行政管理部门，应当在各自职责范围内对社区服务工作给予支持和协助。


　　第六条　从事社区服务活动的单位和个人，应当按照下列规定申请领取社区服务证书：
　　（一）居民委员会和个人兴办社区服务项目的，经所在地街道办事处或者镇人民政府审核，报县（市）、区民政部门审批；
　　（二）社会团体、企事业单位和街道办事处、镇兴办社区服务项目的，由县（市）、区民政部门审批。
　　兴办文化娱乐、医疗康复或者其他须经有关部门批准的经营性服务项目，应当经有关部门审核批准。


　　第七条　申领社区服务证书，应当具备下列条件：
　　（一）主要从事为社区内老年人、残疾人、优抚对象和社会困难户的义务性服务和为社区内居民提供本小利微的便民利民服务；
　　（二）有固定的服务设施、场地；
　　（三）有相对稳定的服务人员和负责人；
　　（四）有完善的服务管理制度；
　　（五）有物价部门核定的收费标准并明码标价。


　　第八条　下列社区服务项目享受国家规定的优惠政策：
　　（一）育婴托儿、医疗保健、婚姻介绍、殡葬等服务项目收入依法免征营业税，所得税按照国家规定的减免税政策执行；
　　（二）敬（养）老院（托老所、老年人寄托所）、盲人按摩诊所、盲聋学校（培训中心）、弱智儿童学校（启智站）、伤残儿童寄托所、残疾人职业技术培训中心、残疾人活动中心、康复中心、残疾人用品供应服务站（点）、民政部门管理的具有社会福利性质的老年人活动中心和老年公寓，其固定资产投资方向调节税，按照国家税务局和国家计委有关优惠政策执行。
　　（三）银行按照银行信贷原则对效益好、有偿还能力的社区服务单位在贷款上给予支持；
　　（四）社区服务业中其他第三产业的经营项目，按照规定的享受减免税和费优惠政策执行。


　　第九条　社区服务用房按照以下规定执行：
　　（一）在城镇规划、新区建设和旧区改造中，规划部门应当把社区服务设施纳入规划，对购买或者租赁专门用于社区福利服务的房屋，可以在当地政府掌握的微利房、成本房中解决；
　　（二）由民政部门收养或者照管的孤、老、残、优等民政对象死亡后，其原居住的直管公有房屋，由民政部门商房管部门同意后，办理房屋租赁变更手续，用于社区服务；其原住房为私房但明确赠予民政部门的，由民政部门办理产权变更手续后，用于社区服务；
　　（三）社区服务用房，应当用于社区服务项目，未经批准，不得改作他用。


　　第十条　市、县（市）区应当建立社区服务发展资金，资金的主要来源有：
　　（一）社会福利有奖募捐收入；
　　（二）社会各界、境内外组织和个人捐助；
　　（三）社区服务业部分经营收入；
　　（四）政府资助。
　　社区服务发展资金主要用于新建社区服务设施的投入，具体资金管理办法按照有偿使用、滚动增值的原则，由市财政、民政部门制定。


　　第十一条　社区服务证书不得转让、出租和出售。社区服务业项目变更或者停办的，应当到审批的民政部门办理变更或者注销手续。
　　民政部门应当对社区服务证书进行年审。


　　第十二条　任何单位和个人不得非法侵占、挪用、平调社区服务单位合法财产。


　　第十三条　违反本办法规定，转让、出租、出售社区服务证书或者未按照社区服务证书规定的基础上进行服务的。由民政部门先行责令限期改正，或给予警告处罚；情节严重的，处以一千元以下的罚款或者依法吊销社区服务证书。


　　第十四条　本办法自公布之日起施行。